～すべての方に最高のサービスを～

　第４回技術セミナーは、「摂食嚥下訓練における姿勢調整-何を求めどう調整するか-」というテーマで開催いたしました。 全国から262名という大変多くの先生方にご参加いただき、ご質問もたくさんいただきました。姿勢調整に対する関心の高さが伺えました。本当にありがとうございました。
　臨床の中で体幹や頸部の姿勢を変える場面は多くありますが、そのアプローチを行う目的や有効性を講師の柴本勇先生（聖隷クリストファー大学教授）が実演しながら具体的に解説して下さいました。 開催にあたり、臨床に近い環境を設定するために、ベッドや車椅子、テーブルを準備し、体幹や頸部の姿勢の違いによる変化を参加者に分かり易く伝えられるように工夫しました。 ご参加いただいた先生方から「ベッド上、リクライニング車椅子上での各角度でのメリット、デメリットが詳しく分かったのですぐに臨床に活かすことが出来ています。」 「実技を見せて頂いたので、患者様への声のかけ方や、頭頸部を介助するタイミングがよく理解できました。」とのコメントをいただき、うれしく思っています。
　今回のセミナーでは定員をはるかに超えるお申込みをいただき、すべての方に受講していただくことができない状況となりました。 ご期待に沿えず大変申し訳なく思っております。追加セミナーを企画しておりますので、多くの方にご参加いただければと思います。
　今後も臨床に役立ち、治療技術の向上に繋がる活動を行って参りたいと思います。

JCHO京都鞍馬口医療センター　
坂田 理恵子 先生　

　第４回技術セミナーは「摂食嚥下訓練における姿勢調整　–何を求めどう調整するか-」というテーマでした。 前半は配布資料に沿って、各リクライニング位・一側嚥下法・完全側臥位法のねらいと長所・短所や、頭部屈曲位と頸部屈曲位の違い等を確認しました。 体幹角度によって咽頭圧・UES圧が変化するという文献の紹介、また柴本先生の研究結果から頸部姿勢によって舌圧が異なるという興味深い事実を知り、体幹・頸部姿勢を意図して行う重要性を改めて認識しました。 後半は実技演習として、柴本先生が姿勢調整のデモンストレーションをして下さり、臨床場面をイメージしながら学ぶことができました。 頭部屈曲位と頸部屈曲位の頸部姿勢は、理論は分かっていても患者様に意図通りに行えているのか不安がありましたが、頭と肩の位置から見極めるポイントを教えて頂き、大変分かりやすかったです。 またSTが頭部を支えた状態で、口腔期から咽頭期へと頸部姿勢を変えながら嚥下を誘導していく方法を知り、早速臨床で実践しています。誘導する際の柴本先生の声掛けやタイミングは、患者様の自然な動きを妨げることなく導いておられ、教科書では決して知ることのできない貴重な学びとなりました。
　これからも本セミナーを通じて研鑽を続けたいです。臨床で迷ったり悩んだりする日々ですが、多くの方がセミナーに参加されていて、同じ志を持つ方がこんなにおられるのだと心強く、明日からの励みになりました。

第４回技術セミナー（2021年03月20日開催）ご質問への回答

背中から頸部に背もたれがない車椅子で食事すると、筋緊張が高くなってしまいます。そのため床上での摂食を勧めようと考えています。ご家族の希望は車椅子上で摂食されることですので、車椅子の変更も試したいと思います。その他考えられる対応方法がありましたらお聞かせください。

背もたれとして板か固い段ボールを入れて頭部まで安定させる方法があります。リクライニング車いすを使用することもご検討ください。

頸部前屈が困難な場合はどうしたらよいでしょうか？

側屈や側臥位での摂食を試してみてください。

今回のご講義内容（摂食姿勢）に関して、先生が推薦されるテキストがありましたら、教えてください。

申し訳ありません。摂食姿勢について専門的なテキストは承知していません。まずは本研修資料をご参照ください。

講義当日の質問に対する回答を共有していただけないでしょうか。

本Q＆Aに記しています。ぜひご参照ください。

研修では摂食嚥下一連の流れに沿って頸部角度調整をされる場面がありました。ご紹介頂いた方法を行った場合、嚥下機能の回復はどの程度見込めますでしょうか？

研修会で紹介しました方法は、安全に摂食する方法です。直接的に嚥下機能の回復を望むものではございません。ただし、安全に摂食を継続することはとても大切です。嚥下の諸機能を常に使うことができ廃用等の予防が見込めるからです。少しでも安全に摂食し、嚥下していることで徐々に回復することはあり得ると思います。

喉頭挙上範囲縮小による食道入口部開大不全や、嚥下時の咽頭圧低下によって、咽頭残留の患者様がいらっしゃいます。誤嚥予防で咽頭腔拡大を選択するか、咽頭残留軽減の為に咽頭腔狭小を選択するかはどのように考えたらよろしいでしょうか。

対象者の方が目指される目標、対象者の宿主状態、訓練方針等によって選択が変わると考えられます。また、過去に誤嚥性肺炎の既往があるか否かも考慮に入れます。あご引き（頭部屈曲）は、気道防御がある程度できる方が望ましいと考えます。

唾液が咽頭貯留している方に対して、直接嚥下訓練及び間接嚥下訓練を行う上での推奨される姿勢について教えてください。

摂食時と同じ姿勢が望ましいです。唾液が咽頭貯留するということは、咽頭感覚の低下、嚥下運動の低下が予測されます。直接訓練はもちろん、間接訓練においても水分や唾液等が咽頭貯留すると考えた方がよろしいと思います。

一側嚥下法と完全側臥位法の違いについて教えて頂けないでしょうか。

一側嚥下法とは、咽頭通過や咽頭収縮に明らかな左右差がある場合、より運動性が高い咽頭側に食塊を導き安全な摂食を目指す方法です。一方、完全側臥位法は明らかな左右差がなくても、食塊が咽頭通過する際の喉頭位置や重力の関係から誤嚥を避けながら安全な摂食を目指す方法です。

頸部回旋嚥下法は片麻痺でも行うことが可能でしょうか？禁忌事項などあれば教えて下さい。

可能です。重要な点は食塊を導くことですので、回旋が難しい場合は重力を用いることで代用することもできます。禁忌事項は、拘縮等で頸部可動域が制限されている場合に無理に運動を行うことです。

頭部屈曲位についてです。 講義の中で頭部屈曲位は健常者にとって嚥下しにくいとお話しがありました。 咽頭腔が狭くなるのは理解しました。以下の点はいかがでしょうか。
① 健常者で嚥下しにくいのであれば、 高齢者ではより嚥下しにくくならないでしょうか？
② 頭部屈曲位とは、顎を胸部につける姿勢で合っていますしょうか？
③ これまで頭部屈曲位は喉頭挙上を阻害すると認識しておりました。その為頭部の角度は３横指が良いと思っていました。
④ 顎を胸部につける姿勢（頭部屈曲）のデメリットについてはいかがでしょうか。
⑤ 自身が頭部屈曲位で嚥下すると喉頭挙上が制限されている感覚があり、嚥下時に咽頭残留します。なぜでしょうか？

以下、各質問に沿って記します。
① 頭部屈曲位は目的をもって導入することが大切です。頸部屈曲位では咽頭残留等でうまくいかない方に対して1つの選択肢として咽頭圧を高める方法として捉えてください。
② 頭部屈曲位は、オトガイを胸部につける感覚で上位頸椎のみ屈曲する方法です。
③ 一般的には、頭部屈曲位で嚥下をしますと喉頭挙上が制限される可能性はあります。ただし、頭部屈曲位を選択する場合はすでに喉頭挙上が低下されている方が多いです。訓練という視点で考えるとよろしいと思います。通常は、オトガイと胸骨間3横指が望ましいと思います。それではうまく摂食できない方に対しての対応と考えてください。
④ デメリットについては、頚椎疾患では影響を与える可能性があること、喉頭蓋が咽頭後壁に触れ嚥下しにくいケースがあること、口腔運動不良のケースでは口腔外に食物が出てくることなどが考えられます。
⑤ 頭部屈曲位によって喉頭の可動範囲が制限されること、喉頭蓋が咽頭後壁に触れることなどが考えられます。

頚部伸展位の方への代償方法等あれば教えていただきたいです。

側臥位など重力を用いる方法もあります。

複合屈曲位について詳しく教えて下さい。

一般的に「頸部前屈位」と呼ばれているのが、複合屈曲位です。頭部屈曲と頸部屈曲の両者が複合されていますので、複合屈曲位と記載されることが多いです。リクライニング位と組み合わせることによって、送り込み不良、嚥下反射惹起遅延、咽頭圧低下などを認める嚥下障害者においても咽頭後壁を食塊が流れかつ気道と咽頭に角度がつくなどによって誤嚥しにくい摂食しやすい姿勢であると言われています。また、下咽頭部も拡がるため万一咽頭残留しても残留物が即誤嚥するということも避けやすい姿勢ともいえます。

VFが出来ない施設の場合、食物の流れや咽頭の動きなど、どのように判断してアプローチや姿勢を選択したらよいでしょか。

VFがない場合、食塊の動きを直接的に確認することができません。舌運動や力、嚥下反射の惹起性、喉頭挙上など他の要素を複合的に評価し判断することが求められます。誤嚥の有無も厳密には判断できませんので、喀痰、体温、活動性、血液データなどを多角的に観察して判断していくとよろしいでしょう。

患者さんに適した摂食姿勢か否かの評価はどのくらいのスパンで行うべきでしょうか。１食の評価でよいか、それとも何日か観察し検討すべきでしょうか。

Best Swallow, Worst Swallow という視点もありますので、できれば数日間観察し総合的に検討判断されることをお勧めします。

資料に黄色い丸がついておりました。足底の位置について教えてください。

可能であれば、床に足底が接地した状態で摂食することが望ましいと考えます。ただし、姿勢によっては難しい場合があります。その際には、フットレストや足置き台などに足を接地したりすることをご検討ください。

嚥下圧が高いか低いかについて臨床でどの様に評価されているのか教えてください。

嚥下圧については評価することは機器を使わない限り難しいと思います。機器がない場合、多角的な観察から推定することが現実的と考えます。咽頭圧は、舌根部の運動、咽頭収縮筋、喉頭の閉鎖、鼻腔の閉鎖等によって総合的なことで生成され維持されると思います。それぞれの機能をチェックし、かつ筋力については全身の筋力、喉頭の挙上時の力や速さなどを総合して推定しています。VF画像がある場合は、咽頭通過時の食塊移動速度（時間）も参考にします。

頸部伸展位ではUESの開大幅が構造的に減少する可能性があると説明がありました。その分嚥下時のUESの通過障害というものは起こりますでしょうか。

UESの食塊通過は、頸部伸展位でUESが構造的に開大しにくいという状況になれば通過しにくいということは起こり得ます。ただし、その分咽頭圧を高くすることができる場合は、通過しにくくても通過できるとう状況になります。すなわち、咽頭圧とUES圧の関係で通過状態は異なります。

複合屈曲位では上部咽頭腔が狭まり、下部咽頭腔が拡がるという理解でよろしいでしょうか。

「上部咽頭腔」とはどこを指しておられるかわかりませんが、下部咽頭腔は正中位よりも拡がると考えてよいと思います。

高齢の患者様で、リクライニング車いすで自己摂取する際に腕の耐久性がなく、肘に枕を入れることがあります。また、リクライニング車いすに付属させるテーブルだと肘が固定されますが、テーブルの位置が低く、どちらも食べにくそうで、何か良い方法があればご指導ください。

テーブル上に何かを置いて肘の高さを上げることをご検討ください。また、OTなど専門的な視点での検討をして頂くとよろしいと思います。

頸部伸展位のまま拘縮している方に対して、ベッド上で代償的に取れる姿勢はありますか？

側臥位で摂食して頂くことを試してみてください。

頸部が拘縮している患者様の頸部角度調整の工夫点があれば教えてください。

拘縮されていおられる患者様の頸部角度を変更するのは難しい場合が多いです。側臥位等他の方法を用いて安全な摂食を目指すことも考慮してもよろしいと思います。

テーブルの高さについて、高齢者施設で使用しているテーブルは70cmと、高齢者の特に女性には高すぎることが多いです。

座布団やクッション等座面の高さを検討されるとよいと思います。

認知機能低下などの影響により先行期嚥下機能低下の患者様では、体幹30度の姿勢が食事中という状況が把握できにくいのか、口腔期、咽頭期に影響している印象があります。舌運動が誘発されない、誤嚥につながりやすいなどが生じないでしょうか。こういった場合にはどのような環境調整が有効でしょうか？

体幹30度は、テーブルの食物が見えにくい姿勢です。患者様にとっては食べているという実感がない可能性はあります。毎口食品を見せるなどの工夫が必要と思います。口腔機能が低下している患者様にとっては、リクライニング姿勢で咽頭流入速度が速くなるという報告もあります。

テーブルの高さについて、高齢者施設で車いすのアームサポートの高さにあわせていましたが、それは低いでしょうか。

テーブルの高さは、身体の大きさや食べ方によって検討します。前かがみになる患者様では、高めがよいと思います。円背では低い方が望ましい場合もあります。一般的には、肘から胸の高さの間が望ましいと思います。

一側嚥下では体幹角度を徐々に上げ座位に近い姿勢にしていきますが、完全側臥位ではどのように段階的に姿勢を変更していくのでしょうか？病棟での食事を完全側臥位で早期に導入し、ST訓練内のみで徐々に姿勢条件を変更していくのでしょうか？

完全側臥位法の目的の1つは誤嚥防止と考えています。まずは、完全側臥位法を選択し誤嚥ない摂食を確保することが大切と思います。確保できた段階で、完全側臥位法の継続を検討することが次のステップと思います。一側嚥下法は、通過しやすい咽頭側へと食物を導くということから目的が異なると思います。その点が対応を含めて異なると思います。

手で頭部を支え、口腔内保持を促した後にやや伸展させ、嚥下の直前に再度屈曲を促すという介助を早速実践したいと思います。類似の手技を実践したことがあるのですが、嚥下の直前に屈曲のタイミングがうまく合わないことがありました。屈曲させるタイミングにコツがあれば教えていただけますと幸いです。

VFを実施できる施設であれば、画像で確認するのが一番確実と思います。行うことができない場合は、患者様の口腔運動機能、嚥下反射の惹起性、摂取食物物性によって異なります。本手技を用いる場合は、口腔運動障害の患者様でしょうから顎を挙げた時点で食物が咽頭に流入すると考える必要があります。固形よりも液体、粘度が低いほど早く流入するでしょうから早く頸部屈曲が必要です。特に嚥下反射惹起遅延がある場合は、早めに頸部屈曲し突出気味するとよいでしょう。