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　第８回技術セミナーをZoomによるオンライン形式で開催いたしました。今回も全国から130名近くの先生方にご参加いただき、ご質問もたくさんいただきました。ご参加いただきました皆様には心より感謝申し上げます。
　今回のセミナーは「嚥下造影検査を行う前に言語聴覚士として実施しておく観察や評価 ―嚥下動態理解の仮説立案に向けた視点と実際－」というテーマで、柴本勇先生（聖隷クリストファー大学教授）にご講義いただきました。講義では、嚥下動態の仮説を持つために重要な視点について、実技を交えながら解説してくださり、教科書には書かれていない具体的な評価手技を丁寧にご教授いただきました。
　講義中やアンケートでいただいたご要望やご意見も含め、今後も臨床に役立つ活動を行って参りたいと思います。

医療法人晴風園　今井病院　
冨岡　多弥　先生　

　2022年7月31日に開催されました聖隷クリストファー大学の柴本勇先生による「嚥下造影検査を行う前に言語聴覚士として実施しておく観察や評価－嚥下動態理解の仮説立案に向けた視点と実際－」のオンラインセミナーを受講させていただきました。嚥下造影検査のポイントとして、検査時のパフォーマンスがBest Swallowなのかそうでないのか、Worst Swallowとはどのような状況なのかなどを把握すること、検査前に本人の運動・感覚の評価を行い結果について仮説を立てそれを検証することが望まれるということで、今回は検査前の評価に基づく仮説立案について詳しくご講義いただきました。
　講義資料は検査前の観察・評価における視点・方法と判断ポイントや予測される結果を整理して分かりやすく示されており、さらに実演にて詳しくご教示いただきました。例えば食事の口腔内の処理や嚥下後の咽頭残留などに関わる舌圧と舌の挙上の瞬発力、連続運動の評価では、舌圧計を利用し数値化することでパフォーマンスの変化をより詳細に捉えることができることを知りました。今後取り入れて行きたいと思います。その他、口唇閉鎖や喉頭の運動範囲、タイミング、一口量、物性による違い、頸部の位置など様々な評価方法を実演にて詳しくご教示いただきました。嚥下造影検査前の仮説立案はもちろん、普段の臨床場面でも活用したい手技を多くご紹介いただきました。今回の講義を受けて、嚥下造影検査を仮説検証的検査と位置づけて活用していくことを改めて確認しました。
　コロナ禍において実技を中心としたこのような講習会はとても貴重で、いつも具体的な手技を丁寧に実演していただき大変分かりやすく、臨床で活用しています。オンラインでの講義が長く続いておりますが、臨床に役立つ内容を分かりやすく伝えようとご尽力されている柴本勇先生を始め言語聴覚療法研究会に関わっておられる先生方に敬意と感謝を申し上げます。

第８回技術セミナー（2022年07月31日開催）ご質問への回答

01 意思疎通が困難な場合、知覚の評価で工夫しておられることがあれば教えてください．

01 冷たい刺激をして，表情や行動の変化で評価するようにしています．

02 一口量やペースなど食べ方について質問です．介助ではコントロールが可能ですが、自力摂取の場合、必要性や方法の理解が難しく小スプーンを渡してもかえってペースが速くなったりしてしまうことがあります．うまく実施していただくために先生がされていることがあれば教えてください．

02 自力摂取の場合ですとご指摘の通り，かえってペースが速くなってしまうことがありますし，掻き込みなどの行動をされる方もおられます．小分けにするなどの対応が考えられますが，これもどの程度の量にしたらよいか迷われると思います．
　まず，講義や実技でもお話ししましたように，この方の問題はどこが大きいかを評価・観察されることをお勧めします．１口量を多くすると口腔内処理ができなくなるのか？早期咽頭流入する可能性が高いのか？などの結果でペースを早くした場合，どのような課題が生じる可能性があるか．そこをアセスメントできれば，解決に近くなります．
　私の場合は，本日行った各器官のチェックをして，ペースや一口量の増減によって何が考えられるかを検討し，自力摂取の可否や食べ方の選択をします．

03 呼気評価の際のティッシュの位置関係（距離）はどれくらいが適切でしょうか．

03 口唇～10㎝か20㎝程度が適当と考えています．

04 喉頭挙上範囲が良く、食道入口部開大も良い方に湿性嗄声がみられるときは、咽頭収縮力低下が原因で咽頭残留しているのでしょうか？　そのような場合、舌突出嚥下以外に練習方法はありますか？　舌突出嚥下は難しくてできない方が多く悩んでおります．

04 食塊形成不全，送り込みのタイミング不良，喉頭防御機構の低下，なども考えられます．送り込みや送り込みすぐに嚥下反射を惹起させること，表面筋電バイオフィードバック訓練で努力嚥下の体得，喉頭防御，呼気訓練などの練習も，湿性嗄声を軽減させる可能性があると考えています．

05 摂取時の評価（*講義資料）の④姿勢、頸部の違いでは通過の仕方が違うとのことでしたが、（*実技の際に）頸部を前方に突出させたときは普通に比べ、舌の送り込み動作が大きくなったように感じます．観察があっているかどうか教えて頂きたいです．

05 頸部を前方突出させると送り込み動作がより必要になりますので，舌の送り込み動作が大きくなると思います．そのように対処できる方ですと，口腔内残留はありませんが，舌運動が低下している方ではかえって口腔内残留を増加させる原因となりえるケースもあります．本日の講義・実技では，個々の器官の運動を考えながら，食塊動態を予測しようという趣旨でしたので，記して頂きましたような視点で自身の臨床を振り返っていただけますと幸いです．

06 評価項目の「安静時呼吸の回数」から「嚥下の耐久性」の仮説が立てられるとありますが、どのように考えるとよいでしょうか．頻呼吸の方は疲れやすいということでしょうか．

06 頻呼吸でも呼吸回数が通常よりも少ない場合も，両方とも嚥下の耐久性が低いと思います．呼吸と嚥下は一体として活動しますので，呼吸の変化は嚥下にも影響を与えます．

07 姿勢について、臨床場面をベースにした体幹姿勢をとった後、物性や一口量などを評価して終わってしまうことが多く反省することが多いです．被曝など患者さんへの配慮も必要な中、柴本先生がVFをされる際、評価手順で優先されている点があれば教えて頂きたいです．

07 優先しているのは，自身の臨床仮説がその通りかを確認することです．すべての患者さんで状態は異なります．「安全に多くの栄養を経口摂取する」という目標に対して，例えば，体幹姿勢を設定してある物性の食物をある一口量で食べたときに，食塊の動態がこうなるであろうと予測します．そしてその予測通りになるかをVF検査で確かめます．安全に摂食する方法として，条件を設定して安全かどうかをチェックします．ある意味，自身の考えと実際のVF映像が同じかどうかのチェックを優先します．そのうえで，他の情報を得ると望ましいと考えています．

08 咀嚼運動がほぼ見られない方で、パン食を希望している方がいます．パン粥にして食べていただくか先輩ＳＴと検討しているのですが、どのようなポイントを観察していけばよいでしょうか．

08 咀嚼運動ができない方がパンを摂取することは難しいと考えます．パンの場合は，水分を含むと物性が変わります．特に粘性が高くなるケースが多いですので，咀嚼が必要なケースが多いと思います．パンの場合は，細かく粉砕できる力，唾液を含んだパンを一気に咽頭通過させられる咽頭圧が必要となります．これが難しい場合は，パン粥にした方がスムーズに口腔と咽頭通過ができると考えます．

09 ＮＧチューブが挿入されている方や気切カニューレが留置されている方の喉頭挙上の評価の際に、注意されている点などはありますでしょうか．

09 ＮＧチューブ留置や気管切開カニューレが装着されている場合，喉頭挙上が制限されます．重要なのは，客観的な視点で喉頭挙上の程度を観察することです．嚥下造影検査では喉頭挙上の程度を評価することが出来ますが，その際に透視映像だけでなく普段観察できる方法で観察し，透視画像を推定できる方法を探すことを心がけています．

10 事前情報で骨棘があり物理的に嚥下を阻害する要因があるとわかっている場合、ＶＦ検査を行う前にどのような点を注意して評価したらよいでしょうか．　また、どのような評価方法が適しているか教えて頂きたいです．

10 骨棘の場合であれば頸部の位置（突出・回旋）によって摂食のパフォーマンスに変化があるかという観察をすることが望ましいと考えます．